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()хх字第хх号
经查хх省хх市(县)地方档案,兹证明至今未发现ххх(男或女,хх年х月х日出生,现住хххх)于хх年х月х日以前(或至хх年х月х日)在中国居住期间是否受过刑事处分的档案记载。
中华人民共和国хх省хх市公证处
公证员(签名)
хх年х月х日
注:1、本证明适用于向美国申请定居使用。
2、必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的〈声明书〉
希望
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